Informații despre caz

Pacienta în vârstă de 59 de ani, s-a prezentat în cabinetul medicului stomatolog cu scopul unei reabilitări orale complete. Situația inițială:
– o lucrare fixă metalo-acrilică inestetică, având 11 elemente ancorate pe  șapte dinți stâlpi, cu retracții parodontale în dreptul zonei frontale a lucrării conjuncte;
-prezența unor extensii distalea protezării conjuncteatât la maxilar, cât și la mandibulă;
– mobilitate a dinților superiori susținători ai lucrării fixe, cugrad II sau III, cu excepția lui1.3 și 2.1;
– mobilitate a întregului grup frontal inferior;
– parodontite periapicale multiple și halistereză în urma unei parodontopatii marginale lent progresive, cu o densitate osoasă care variază între 400-550 indici Hounsfield, adică os în preponderență D3 și D4.

După examinarea completă a pacientei, medicul a decis să îi realizeze un CBCT la întreaga arcadă superioară pentru a exclude patologii ale sinusurilor maxilare, în special a îngroșării membranei Schneider peste limita care ar permite un sinus-graft în condiții optime.

Am decis de comun acord că planul protetic va consta în transformarea lucrării fixe deficitare într-una fixă pe implanturi (overdenture sau fixă). Tipul lucrării protetice finale, depinzând de distanța dintre creasta osoasăși planul ocluzal poate fi, după clasificarea Prof. Misch FP-3 sau RP-4.

Paraclinic, medicul a trimis pacienta într-un laborator de analize hematologice, iar buletinul de analize a cuprins:
1.Un volum limfocitar la limita superioară
2.Timpul Quick, INR –valori normale
3.Glucoza preprandial matinal, la limita superioară, 113 mg/dL
4.Calciu seric total –valori normale
5.LDH, Creatinină, Bilirubină –valori normale
6.Fosfatază alcalină –valori normale
7.Sodiu și potasiu –valori normale

Cum a debutat tratamentul?

Tratamentul a debutat cu asanarea întregii cavități orale.

La un interval de 4 luni s-au realizat două sinus-linfting-uri, începând cu cadranul II și apoi cadranul I.
Particularitatea în acest caz fiind un sept intrasinusal în cadranul I care a dus la alegerea unei tehnici de fenestrare a peretelui lateral sinusal, imediat deasupra arterei alveolare postero-superioare.
Biomaterialele utilizate : A-PRF + xenograft cross-linked de origine bovină.
Fiecare dintre cele 2 sinus graft-uri au fost precedate de recomandări preoperatorii, postoperatorii cât și o schemăde tratament.

Workflow

În urma colaborării cu tehnicianul dentar DigiRay medicul stomatolog a urmărit un plan de elaborare a unui ghid-chirurgical pe suport osos, în premieră, realizat prin segmentareape în STL a imaginilor CBCT din OnDemand 3D pe baza osteodensitometriei.
Din cauza densităților osoase mici, realizarea bazei ghidului a întâmpinat dificultăți deoarece exista riscul unei discrepanțe între ghid și creastă osoasă intraoperator, însă această eroare a fost redusă prin faptul că tehnicianul s-a raportat la o densitate osoasă mai mare, cât și intraoperator prin reducerea cu 1-2 mm a marginii crestei.

Oferta osoasă, dimensional, atât vertical, cât și orizontal i-a permis tehnicianului să realizeze o simulare în OnDemand 3D cu 4 implanturi Alpha-Bio (IH -SPI), cele distale angulate la 30 grade spre mezial, astfel încât să  se evite peretele anterior al sinusului.

Care au fost particularitățile acestui caz clinic?

Particularitatea acestui caz a fost stabilirea de comun acord a realizării celor 2 ghiduri chirurgicale pentru a minimaliza erorile de amplasare pe câmp a ghidului final. Modalitatea este reprezentată de confecționarea unui prim ghid care avea ca reper resturile radiculare 1.3/2.1.Pinii de stabilizare au fost amplasați în această primă etapă, apoi au urmat extracțiile, regularizarea crestei cu o freză cu spire puține pentru a evita supraîncălzirea osului la frezaj și în final amplasarea și adaptarea poziției ghidului final.

Implanturile dentare  au fost inserate cu un torque de 45 Nm, pană la 3-4 spire supracrestal, după care s-a folosit cheia dinamometrică până la inserare subcrestală manual, având în vedere osul D3/D4. Sistemul In2Guide™ Universal kit folosit pentru orientarea frezărilor osoase prin ghid, este amintit într-un studiu recent publicat concluzionând că nu există devieri axiale sau lateralerelevante între sistemul cu cilindri de orientare amplasați în ghid versus ”non-sleeve”.

În concluzie, cheile de orientare a frezării sunt extrem de utile, mai ales fiindcă pot fi schimbate la diametre externe și interne foarte facil.
O altă particularitate a cazului este realizarea unui labou ligaturat în două puncte palatinal, pentru a putea câștiga încă o mână de lucru, incizia crestală ocolind nervul nazopalatin printr-o buclă incizională spre vestibular. Atrofia exagerată a crestei amplasează canalul nazo-palatin spre vestibular în funcțiede gradul resorbției și individualitatea anatomică.

S-au realizat două membrane A-PRF și s-au amplasat peste situl implantului inserat în dreptul 1.3 după ce în prealabil s-a adiționat xenograft situl pericervical implantar. Implantul SPI angulat corespunzător 1.3 a fost inserat postextracțional, la fel și 2.1.

Nu a existat patologie periapicală la dinții extrași intraoperator, fapt care ar fi putut crește procentual rata de eșec a osteointegrării.
Pacienta s-a prezentat de trei ori post-operator, nu există dehiscențe, edem tranzitoriu și la 11 zile medicul a eliminat firele de sutură, polipropilenă monofilament 5/0.

 

 

CBCT postoperator este următorul: